ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA’ CIVILE PROFESSIONALE E AMMINISTRATIVA e TUTELA LEGALE DEL BIOLOGO – Convenzione Ordine dei Biologi della Toscana e dell’Umbria Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.1Dati Contraente/Assicurato2Scelta Attività / Massimale e Garanzia Aggiuntive3Profilo Assicurativo4Dichiarazioni e Consensi5PagamentoLayout (copia)ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA’ CIVILE PROFESSIONALE E AMMINISTRATIVA DEL BIOLOGO Convenzione Ordine dei Biologi della Toscana e dell’Umbria Download Set InformativoDati Contraente / Assicurato LayoutCognome e Nome *Sesso *MaschioFemminaLayoutCodice Fiscale *Partita IVALayoutData di nascita *GG12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Comune di nascita *Indirizzo *Indirizzo (linea 1)Indirizzo (riga 2)CittàStato / Provincia / RegioneCodice postale— Seleziona country —AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBolivia (Stato plurinazionale della)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarrussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo (Repubblica Democratica del)Costa RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIran (Repubblica Islamica dell')IraqIrlanda (Repubblica dell')IslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole Falkland (Malvinas)Isole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini (americane)Isole Vergini (britanniche)Isole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKorea (Repubblica Democratica del Popolo della)Korea (Repubblica della)KosovoKuwaitLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del nord (Repubblica di)MadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesia (Confederazione di stati della)Moldova (Repubblica della)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPalestina (Stato della)PanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerùPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno Unito della Gran Bretagna e dell'Irlanda del NordRepubblica Araba della SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica Democratica Popolare del LaosRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-Martin (parte Francese)SamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (parte dei Paesi Bassi)SlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati Uniti d'AmericaStato della Città del VaticanoSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwan, Repubblica di CinaTanzania (Repubblica Unita della)Terre Australi e Antartiche FrancesiTerritorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVenezuela (Repubblica Bolliviana del)VietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweeSwatini (Regno di)NazioneLayoutEmail *Cellulare *PECTelefonoCodice Fatturazione Elettronica SDIDati Albo Professionale Inserire i dati relativi all’iscrizione all’Albo Professionale LayoutIscritto all'Albo di *Numero di iscrizione Albo *SuccessivoLayout (copia) (copia)ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA’ CIVILE PROFESSIONALE E AMMINISTRATIVA DEL BIOLOGO Convenzione Ordine dei Biologi della Toscana e dell’Umbria Premio Annuo Lordo Premio Annuo Lordo (copia) *0,00 €Scelta tipologia Attività Professionale Indicare l’Attività che il Proponente/Assicurato svolge o ha svolto negli ultimi 10 anni e la Qualifica ricoperta (Dipendente Pubblico, Dipendente Privato, Libero Professionista). LayoutAttività *Seleziona AttivitàBIOLOGO con Fecondazione AssististaBIOLOGO senza Fecondazione AssististaQualifica *Seleziona QualificaDipendente PubblicoDipendente PrivatoLibero ProfessionistaGaranzia Responsabilità Civile Professionale LayoutScelta Massimale Indicare il Massimale richiesto MASSIMALE – Dipendente Pubblico – con Fecondazione Assistita *500.0001.000.0002.000.000MASSIMALE – Dipendente Privato – con Fecondazione Assistita *500.0001.000.0002.000.000MASSIMALE – Libero Professionista – con Fecondazione Assistita *500.0001.000.0002.000.000MASSIMALE – Dipendente Pubblico – senza Fecondazione Assistita *500.0001.000.0002.000.000MASSIMALE – Dipendente Privato – senza Fecondazione Assistita *500.0001.000.0002.000.000MASSIMALE – Libero Professionista – senza Fecondazione Assistita *500.0001.000.0002.000.000Qualifiche Direttive Il Proponente/Assicurato ricopre anche una delle seguenti Qualifiche Direttive? Qualifiche Direttive *NessunaCoordinatoreDirettore di Struttura Semplice/Complessa – Direttore professioni sanitarieRetroattività 10 (dieci) anni Garanzia Tutela Legale (opzionale) MASSIMALE – Tutela legaleNon richiesto25.000 per sinistro / 120.000 per annoSinistrosità pregressa Indicare se sono state avanzate Richieste di Risarcimento o se siano state promosse azioni legali tese ad accertare la Responsabilità civile dell’Assicurato negli ultimi 5 (cinque) anni: Sinistrosità pregressa *SINOIn caso di risposta affermativa, indicare quante Richieste di Risarcimento: Numero di Richieste di risarcimento *123AVVERTENZA: Si precisa che in presenza di Sinistri pregressi, negli ultimi 5 (cinque) anni, la Compagnia si riserva di effettuare una quotazione ad hoc prevedendo una maggiorazione del Premio. Per proseguire con la sottoscrizione della polizza la preghiamo di contattare i nostri consulenti al numero 02 25542100. Altre coperture attive con altri Assicuratori per il medesimo rischio Esistono altre polizze assicurative (anche precedenti e allo stato non più attive qualora sia stata attivata la copertura postuma – Ultrattività) che coprono l’Assicurato relativamente ai medesimi rischi assicurabili con la presente Polizza? Altre coperture medesimo rischio *SINOSe SI, indicare i seguenti dati del contratto assicurativo sottoscritto:Impresa Assicuratrice *Numero di polizza *Data decorrenza polizza *Data scadenza polizza *Precedenti assicurativi dell’Assicurato con Società del Gruppo AmTrust Esistono altre polizze assicurative stipulate con una Società del gruppo AmTrust (anche precedenti e allo stato non più attive qualora sia stata attivata la copertura postuma – Ultrattività), che coprono l’Assicurato relativamente ai medesimi rischi assicurabili con la presente polizza? Precedenti coperture assicurative AmTrust *SINOPrecedenteSuccessivoProfilo Assicurativo Adeguatezza/coerenza contratti danni e vita puro rischio Regolamento IVASS n. 5/2006(ex ISVAP) art. 52 – Regolamento IVASS n. 40/2018 – Modificato Provvedimento IVASS 97/2020 e s.m.i Il presente questionario, la cui compilazione necessita solo di pochi minuti del Suo tempo, è indispensabile e obbligatorio ai sensi e per gli effetti delle nuove disposizioni in materia di adeguatezza contrattuale ex art. 52 del Regolamento IVASS nr. 5 del 16.10.2006 e s.m.i., al fine di raccogliere le informazioni utili e necessarie a proporLe un contratto adeguato e coerente alle Sue esigenze assicurative. La mancanza di tali informazioni potrebbe ostacolare la corretta valutazione dei Suoi bisogni assicurativi. Rimane salvo, comunque, il Suo diritto a non fornire tali informazioni, nel qual caso, non sarà possibile procedere con la sottoscrizione del contratto. Professione o attività Layout (copia)Tipologia soggetto *Persona FisicaPersona GiuridicaAttività Persona Fisica *Lavoratore dipendenteLavoratore autonomoStudentePensionatoDisoccupatoAltroSpecificare altra attività Persona Fisica *Attività Persona Giuridica *Attività commercialeAttività industrialeAttività agricolaAttività di serviziAssociazione di volontariatoAssociazione di altro genereAltroSpecificare altra attività Persona Giuridica *Quali sono le sue esigenze di protezione per le quali richiede la copertura attraverso una polizza assicurativa? (possibile risposta multipla) LayoutEsigenze Assicurative da tutelare *beni o valori di proprietà o non (Fabbricati,…)la propria persona e/o familiari e/o altri soggettiil proprio patrimonio per richieste di risarcimento per danni a terziobbligazioni nei confronti di terzioneri derivanti da contenziosi legalialtroSpecificare altre esigenze *Indicare le altre esigenze che determinano la volontà di sottoscrivere della presente copertura assicurativa.Altre polizze già in corso1 – SI2 – SI3 – SI4 – SI5 – SI6 – SIL’esigenza di copertura assicurativa è determinata da: *Obblighi di leggeImpegni contrattualiAltroAltre obblighi *Indicare le altre esigenze che determinano la volontà di sottoscrivere della presente copertura assicurativa.La durata per la quale è interessato alla copertura dei Suoi rischi *A) 1 annoA) con tacito rinnovoA) senza tacito rinnovoB) Superiore ad 1 annoB) con tacito rinnovoB) senza tacito rinnovoC) PolinnealeC) con tacito rinnovoC) senza tacito rinnovoD) temporanea con pagamento anticipato del premio per l’intera durataÈ consapevole che la copertura assicurativa potrebbe prevedere contrattualmente LayoutEsclusioni e/o limitazioni, scoperti e/o franchigie Esclusioni e/o limitazioni, scoperti e/o franchigie *SINOPrima della sottoscrizione si prega di leggere attentamente il Set Informativo LayoutPossibilità di rivalsa nei suoi confronti da parte dell’assicuratore Possibilità di rivalsa nei suoi confronti da parte dell’assicuratore *SINOPrima della sottoscrizione si prega di leggere attentamente il Set Informativo Layout (copia)Perdita parziale o totale dell’indennizzo e/o inefficacia della copertura assicurativa Perdita parziale o totale dell’indennizzo e/o inefficacia della copertura assicurativa *SINOPrima della sottoscrizione si prega di leggere attentamente il Set Informativo PrecedenteSuccessivoDichiarazioni del contraente Il contraente dichiara che: 1 – Dichiarazioni del contraente *Ai sensi e per effetti delle disposizioni di leggi in materia di dichiarazioni false e mendaci, di aver risposto in modo completo e veritiero al questionario per la valutazione dell’adeguatezza del contratto. Riconosce, altresì, che le dichiarazioni in esso rese sono esatte ance se sono state compilate di pugno dall’intermediario su mia indicazione, e pertanto ne assume piena responsabilità.2 – Dichiarazioni del contraente *Ai sensi e per gli effetti della vigente normativa e regolamentare il Contraente autorizza il broker a trasmettere tutta la documentazione, ivi inclusi la corrispondenza, le informazioni di cui al processo di adeguatezza dei contratti, l’informativa precontrattuale e i documenti contrattuali per mezzo di strumenti informatici all’indirizzo di posta elettronica indicato nel presente modulo e di essere stato informato dal Broker che la presente autorizzazione è revocabile in qualunque momento, anche per mezzo di registrazione vocale e che tale revoca potrà comportare l’applicazione, a mio carico, degli oneri connessi alla stampa e all’invio della documentazione necessaria alla conclusione e gestione dei contratti intermediati per il tramite del broker in esecuzione del presente incarico. La presente autorizzazione alla trasmissione della documentazione in formato elettronico comprende l’invio di materiale promozionale, pubblicitario o di altre comunicazioni commerciali da parte del broker e/o di altri soggetti che con lo stesso operino o collaborino.3 – Dichiarazioni del contraente *La compilazione del presente Questionario di raccolta dati NON impegna alla stipulazione della Polizza di assicurazione4 – Dichiarazioni del contraente *Preso atto che la Vostra Società è iscritta alla Sezione B del Registro Unico Intermediari di Assicurazione (D.Lgs.N. 209/2005) al numero B00218547, con effetto immediato, Vi conferiamo incarico di Broker assicurativi e Vi affidiamo in via esclusiva la gestione tecnica ed amministrativa della nostra polizza Responsabilità Civile Professionale. Ci impegniamo a fornirVi tutta la documentazione utile (copie dei contratti assicurativi in essere, sinistri precedenti ecc.) ed il supporto necessario per l’analisi e la gestione dei rischi (compilazione di questionari, disponibilità per sopralluoghi ecc.). Durante la vigenza del Vostro incarico ci impegniamo, altresì, a non contattare, direttamente od indirettamente, nessun altra organizzazione del settore assicurativo (intermediari assicurativi di cui all’Art. 109 comma 2 del D.Lgs 209/05, in particolare altri Broker, e/o Direzioni e/o Gerenze e/o Rappresentanze di Compagnie di Assicurazioni), né a sottoporre e/o far visionare le vostre soluzioni a tali soggetti, senza il Vostro preventivo consenso scritto, ed a segnalarVi eventuali contatti da parte di tali soggetti. A tal proposito dichiariamo di non avere in corso alcun altro incarico di Brokeraggio, oppure aver provveduto alla relativa disdetta e di non essere nel relativo periodo di preavviso. In attuazione del predetto incarico, su nostra richiesta o su Vostra iniziativa ci fornirete la consulenza riferita ad uno o più contratti di assicurazioni che, ai sensi dell’art. 119 ter del Cap, prevede la consegna di una raccomandazione personalizzata da consegnare unitamente alla proposta assicurativa. Vi impegnate a ricercare e proporci le soluzioni assicurative più adatte alle nostre esigenze, monitorare ed aggiornare, se del caso, il nostro Programma assicurativo. Vi conferiamo, quindi, l’incarico di trattare per nostro conto le eventuali modifiche del contratto, nonché le nuove coperture assicurative che sarà nostro interesse stipulare, in base alla identificazione ed analisi valutaria dei rischi su di noi gravanti, che effettuerete. Vi affidiamo, pertanto, la gestione tecnica ed amministrativa, ivi compreso l’incasso e la rimessa dei premi relativi delle polizze in essere e futuri e mandato di rappresentarci nell’aggiornamento, riforma, rinnovazione e storno del contratto stesso e nella gestione e definizione degli eventuali sinistri (sia attivi sia passivi) e, all’occorrenza, nella indicazione di periti e di Legali di parte, che, se di nostro gradimento, nomineremo. Per l’effetto, curerete per nostro conto il perfezionamento dei titoli, la trasmissione dei premi ed ogni comunicazione, denuncia di sinistro, reclami, od altra notizia, in relazione ai contratti stessi, considerandosi il tutto come se fosse da noi effettuato. Ai fini assicurativi oggetto del presente incarico eleggiamo domicilio presso i Vostri uffici, impegnandoci ad informarVi immediatamente di qualunque iniziativa che le compagnie assicuratrici assumessero direttamente nei nostri confronti ed impegnandoci sin da ora ad a rendervi puntualmente disponibili, nel rispetto dei termini contrattualmente previsti, gli importi corrispondenti ai premi delle polizze da Voi intermediate nel nostro interesse e da noi accettate. Il presente incarico ha durata a tempo indeterminato, entrambe le parti potranno disdire il presente incarico con preavviso di 90 gg. rispetto alla scadenza annuale, a mezzo raccomandata A/R. Il presente incarico non comporterà onere alcuno a nostro carico per compensi o rimborsi spese a Vostro favore, dando Voi espressamente atto di nulla avere a pretendere al riguardo nei nostri confronti per le prestazioni rese, trovando esse remunerazione nelle provvigioni riconosciute all’intermediario dagli assicuratori, secondo gli usi consolidati del mercato. La consulenza personalizzata da fornire ai sensi dell’art. 119 ter potrà dare origine ad uno specifico compenso, così come gli eventuali patti diversi sul tema delle remunerazioni.5 – Dichiarazioni del Contraente *Ad integrazione delle informazioni fornite nel DIP Danni si prende atto che, qualora il contratto sia stato promosso o collocato a distanza (c.d. vendita a distanza), il Contraente ha 14 (quattordici) giorni di tempo per esercitare il diritto di Recesso per ripensamento. Tale termine decorre dalla data di conclusione del contratto di Assicurazione. La volontà di recedere dovrà essere manifestata attraverso comunicazione scritta a mezzo lettera raccomandata A/R (o mezzi legalmente equivalenti quali PEC o Raccomandata a mano), inviata all’Intermediario incaricato o alla Società.Informativa trattamento dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del consiglio del 27 aprile 2016 Le chiediamo di esprimere il consenso per il trattamento dei Suoi dati, anche di natura sensibile, e per la comunicazione alle categorie di soggetti indicati ai commi A e B del punto n. 5 della “Informativa trattamento dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016” e per le finalità di cui alle lettere a), b) e c) del punto n. 2. Tale consenso è obbligatorio per la prosecuzione del rapporto, l’eventuale rifiuto impedirebbe di soddisfare la ricerca di eventuali ed adeguati contratti assicurativi; impedirebbe di soddisfare i contratti eventualmente già in essere e la fornitura dei servizi offerti da GI.R.VA. INTERNATIONAL BROKER S.r.l.. La revoca del consenso successiva alla richiesta di servizi o alla sottoscrizione del contratto potrebbe non interrompere il trattamento dei dati personali già acquisiti per gli adempimenti contrattuali e i relativi adempimenti legali, ma porterebbe al blocco degli adempimenti non ancora compiuti e non legalmente obbligatori. Consenso Privacy per la comunicazione alle categorie di soggetti indicati ai commi A e B del punto n. 5 della “Informativa trattamento dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016” e per le finalità di cui alle lettere a), b) e c) del punto n. 2 *SINOTale consenso è obbligatorio per la prosecuzione del rapporto, l’eventuale rifiuto impedirebbe di soddisfare la ricerca di eventuali ed adeguati contratti assicurativi; impedirebbe di soddisfare i contratti eventualmente già in essere e la fornitura dei servizi offerti da GI.R.VA. INTERNATIONAL BROKER S.r.l. Le chiediamo, inoltre, di esprimere il consenso per il trattamento dei Suoi dati, per le comunicazioni commerciali e per la comunicazione e diffusione alle categorie di soggetti indicati alla lett. C del punto n. 5 e per le finalità di cui alla lett. d) del punto n. 2, anche attraverso l’utilizzo di mezzi telematici, quali la Sua e-mail ed il Suo fax. Tale consenso è facoltativo e non impedisce la prosecuzione del rapporto contrattuale e la fornitura dei servizi offerti da GI.R.VA. INTERNATIONAL BROKER S.r.l. Consenso Privacy per la comunicazione e diffusione alle categorie di soggetti indicati alla lett. C del punto n. 5 e per le finalità di cui alla lett. d) del punto n. 2 *SINOPrecedenteSuccessivoCaricamento allegati e pagamento polizza Upload Documento d'identità * Fai clic o trascina il file su quest'area per caricarlo. Caricare copia di un documento d’identità in corso di validitàData decorrenza polizza *Scegliere la data di decorrenza/effetto della polizza.Firma *Cancella la firmaUtilizzare il mouse o il touch per apporre la propria firma.AVVERTENZA: Si precisa che in presenza di Sinistri pregressi, negli ultimi 5 (cinque) anni, la Compagnia si riserva di effettuare una quotazione ad hoc prevedendo una maggiorazione del Premio. Per proseguire con la sottoscrizione della polizza la preghiamo di contattare i nostri consulenti al numero 02 25542100. Premio Annuo Lordo Premio Annuo Lordo0,00 €Dati per il pagamento con carta di credito Dati per il pagamento *PrecedentePROCEDI CON IL PAGAMENTO
