Convenzione RC e Tutela Legale AGEO

Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.

1Dati Assicurato

2Garanzia Responsabilità Civile Professionale

3Garanzia Tutela Legale

4Sinistrosità Pregressa, Altre Coperture E Precedenti Assicurativi

5Riepilogo Premi e Garanzie Scelte

6Consensi e Dichiarazioni Assicurato

GINECOLOGO PROTETTO AGEO – Polizza di Responsabilità Civile Professionale, Tutela Legale e Colpa Grave del Medico Ginecologo socio AGEO

Prima della sottoscrizione leggere il Set Informativo e il dettaglio delle fascie di rischio

Download Set Informativo
Download Dettaglio Fasce di rischio

Dati Contraente / Assicurato

Cognome e Nome *

Sesso *

Maschio
Femmina

Codice Fiscale *

Partita IVA

Data di nascita *

Età dell'Assicurato

Tipo Tariffa

Comune di nascita *

Indirizzo *

Indirizzo (linea 1)

Indirizzo (riga 2)

Città

Stato / Provincia / Regione

Codice postale

Nazione

Email *

PEC

Codice Fatturazione Elettronica SDI

Cellulare *

Telefono

Dati Albo Professionale

Inserire i dati relativi all’iscrizione all’Albo Professionale

Iscritto all'Albo di *

Numero di iscrizione Albo *

Responsabilità Civile Professionale, Tutela Legale e Colpa Grave del Medico Ginecologo socio AGEO

Per aderire alla convenzione Assicurativa AGEO è obbligatorio essere Associati ed essere in regola con il pagamento della quota associativa dell'anno in corso. *

NON SONO ancora socio AGEO
SONO già sono AGEO e sono in regola con il pagamento della quota Associativa

Quota Associativa AGEO *

Quota Associativa AGEO – 70,00 €

Scelta tipologia Attività Professionale

Indicare l’Attività che il Proponente/Assicurato svolge o ha svolto negli ultimi 10 anni e la Qualifica ricoperta (Dipendente Pubblico, Dipendente Privato, Libero Professionista).

Fascia di attività *

Fascia 01 Ginecologia ed Ostetricia ambulatoriale con Attività Invasiva senza attività chirurgica né Chirurgia Minore, senza fecondazione assistita e senza assistenza al parto
Fascia 02a Ginecologia ed Ostetricia ambulatoriale con attività di Chirurgia Minore, senza fecondazione assistita, senza attività chirurgica e senza assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01)
Fascia 02b Ginecologia ed Ostetricia ambulatoriale con attività di Chirurgia Minore, con fecondazione assistita, senza attività chirurgica e senza assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01 e 02a)
Fascia 03 Ginecologia ed Ostetricia con attività chirurgica e senza assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01, 02a e 02b)
Fascia 04 inecologia ed Ostetricia con assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01, 02a, 02b e 03)

Durata in giorni rateo

Durata in giorni della copertura

Scelta massimale

AGEO YOUNG – Fascia 01 Ginecologia ed Ostetricia ambulatoriale con Attività Invasiva senza attività chirurgica né Chirurgia Minore, senza fecondazione assistita e senza assistenza al parto *

1.000.000 per sinistro/3.000.000 per anno
1.500.000 per sinistro/3.000.000 per anno
2.000.000 per sinistro/6.000.000 per anno
3.500.000 per sinistro/6.000.000 per anno

AGEO PRIME – Fascia 01 Ginecologia ed Ostetricia ambulatoriale con Attività Invasiva senza attività chirurgica né Chirurgia Minore, senza fecondazione assistita e senza assistenza al parto *

1.000.000 per sinistro/3.000.000 per anno
1.500.000 per sinistro/3.000.000 per anno
2.000.000 per sinistro/6.000.000 per anno
3.500.000 per sinistro/6.000.000 per anno

AGEO YOUNG – Fascia 02a Ginecologia ed Ostetricia ambulatoriale con attività di Chirurgia Minore, senza fecondazione assistita, senza attività chirurgica e senza assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01) *

2.000.000 per sinistro/6.000.000 per anno
3.500.000 per sinistro/6.000.000 per anno

AGEO PRIME – Fascia 02a Ginecologia ed Ostetricia ambulatoriale con attività di Chirurgia Minore, senza fecondazione assistita, senza attività chirurgica e senza assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01) *

2.000.000 per sinistro/6.000.000 per anno
3.500.000 per sinistro/6.000.000 per anno

AGEO YOUNG – Fascia 02b Ginecologia ed Ostetricia ambulatoriale con attività di Chirurgia Minore, con fecondazione assistita, senza attività chirurgica e senza assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01 e 02a) *

2.000.000 per sinistro/6.000.000 per anno
3.500.000 per sinistro/6.000.000 per anno

AGEO PRIME – Fascia 02b Ginecologia ed Ostetricia ambulatoriale con attività di Chirurgia Minore, con fecondazione assistita, senza attività chirurgica e senza assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01 e 02a) *

2.000.000 per sinistro/6.000.000 per anno
3.500.000 per sinistro/6.000.000 per anno

AGEO YOUNG – Fascia 03 Ginecologia ed Ostetricia con attività chirurgica e senza assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01, 02a e 02b) *

2.000.000 per sinistro/6.000.000 per anno
3.500.000 per sinistro/6.000.000 per anno

AGEO PRIME – Fascia 03 Ginecologia ed Ostetricia con attività chirurgica e senza assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01, 02a e 02b) *

2.000.000 per sinistro/6.000.000 per anno
3.500.000 per sinistro/6.000.000 per anno

AGEO YOUNG – Fascia 04 Ginecologia ed Ostetricia con assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01, 02a, 02b e 03) *

2.000.000 per sinistro/6.000.000 per anno
3.500.000 per sinistro/6.000.000 per anno

AGEO PRIME – Fascia 04 Ginecologia ed Ostetricia con assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01, 02a, 02b e 03) *

2.000.000 per sinistro/6.000.000 per anno
3.500.000 per sinistro/6.000.000 per anno

Estensioni di garanzia a Pagamento

Qualifiche Direttive *

Ruolo apicale e Direzione Sanitaria – CTU/CTP – Perdite Patrimoniali – Massimale 200.000
Nessuna

Tutela Legale GINECOLOGO PROTETTO AGEO

Scelta Tutela Legale opzionale *

Voglio aggiungere la garanzia di TUTELA LEGALE
Non voglio aggiungere la garanzia di TUTELA LEGALE

Scelta Retroattività

Retroattività TUTELA LEGALE *

Nessuna
2 anni
5 anni

Scelta massimale

Fascia 01 Ginecologia ed Ostetricia ambulatoriale con Attività Invasiva senza attività chirurgica né Chirurgia Minore, senza fecondazione assistita e senza assistenza al parto *

15.000 per sinistro e per anno
30.000 per sinistro e per anno
55.000 per sinistro e per anno
85.000 per sinistro e per anno

Fascia 01 Ginecologia ed Ostetricia ambulatoriale con Attività Invasiva senza attività chirurgica né Chirurgia Minore, senza fecondazione assistita e senza assistenza al parto *

15.000 per sinistro e per anno
30.000 per sinistro e per anno
55.000 per sinistro e per anno
85.000 per sinistro e per anno

Fascia 01 Ginecologia ed Ostetricia ambulatoriale con Attività Invasiva senza attività chirurgica né Chirurgia Minore, senza fecondazione assistita e senza assistenza al parto *

15.000 per sinistro e per anno
30.000 per sinistro e per anno
55.000 per sinistro e per anno
85.000 per sinistro e per anno

Fascia 02a Ginecologia ed Ostetricia ambulatoriale con attività di Chirurgia Minore, senza fecondazione assistita, senza attività chirurgica e senza assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01) *

15.000 per sinistro e per anno
30.000 per sinistro e per anno
55.000 per sinistro e per anno
85.000 per sinistro e per anno

15.000 per sinistro e per anno
30.000 per sinistro e per anno
55.000 per sinistro e per anno
85.000 per sinistro e per anno

15.000 per sinistro e per anno
30.000 per sinistro e per anno
55.000 per sinistro e per anno
85.000 per sinistro e per anno

Fascia 02b Ginecologia ed Ostetricia ambulatoriale con attività di Chirurgia Minore, con fecondazione assistita, senza attività chirurgica e senza assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01 e 02a) *

15.000 per sinistro e per anno
30.000 per sinistro e per anno
55.000 per sinistro e per anno
85.000 per sinistro e per anno

15.000 per sinistro e per anno
30.000 per sinistro e per anno
55.000 per sinistro e per anno
85.000 per sinistro e per anno

15.000 per sinistro e per anno
30.000 per sinistro e per anno
55.000 per sinistro e per anno
85.000 per sinistro e per anno

Fascia 03 Ginecologia ed Ostetricia con attività chirurgica e senza assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01, 02a e 02b) *

15.000 per sinistro e per anno
30.000 per sinistro e per anno
55.000 per sinistro e per anno
85.000 per sinistro e per anno

Fascia 03 Ginecologia ed Ostetricia con attività chirurgica e senza assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01, 02a e 02b) *

15.000 per sinistro e per anno
30.000 per sinistro e per anno
55.000 per sinistro e per anno
85.000 per sinistro e per anno

Fascia 03 Ginecologia ed Ostetricia con attività chirurgica e senza assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01, 02a e 02b) *

15.000 per sinistro e per anno
30.000 per sinistro e per anno
55.000 per sinistro e per anno
85.000 per sinistro e per anno

Fascia 04 Ginecologia ed Ostetricia con assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01, 02a, 02b e 03) *

15.000 per sinistro e per anno
30.000 per sinistro e per anno
55.000 per sinistro e per anno
85.000 per sinistro e per anno

Fascia 04 Ginecologia ed Ostetricia con assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01, 02a, 02b e 03) *

15.000 per sinistro e per anno
30.000 per sinistro e per anno
55.000 per sinistro e per anno
85.000 per sinistro e per anno

Fascia 04 Ginecologia ed Ostetricia con assistenza al parto (Include le attività di cui alla fascia 01, 02a, 02b e 03) *

15.000 per sinistro e per anno
30.000 per sinistro e per anno
55.000 per sinistro e per anno
85.000 per sinistro e per anno

Sinistrosità pregressa

Indicare se sono state avanzate Richieste di Risarcimento o se siano state promosse azioni legali tese ad accertare la Responsabilità civile dell’Assicurato negli ultimi 5 (cinque) anni:

Sinistrosità pregressa *

In caso di risposta affermativa, indicare quante Richieste di Risarcimento:

Numero di Richieste di risarcimento *

AVVERTENZA:
Si precisa che in presenza di Sinistri pregressi, negli ultimi 5 (cinque) anni, la Compagnia si riserva di effettuare una quotazione ad hoc prevedendo una maggiorazione del Premio.

Per proseguire con la sottoscrizione della polizza la preghiamo di contattare i nostri consulenti al numero 02 25542160.

Altre coperture attive con altri Assicuratori per il medesimo rischio

Esistono altre polizze assicurative (anche precedenti e allo stato non più attive qualora sia stata attivata la copertura postuma – Ultrattività) che coprono l’Assicurato relativamente ai medesimi rischi assicurabili con la presente Polizza?

Altre coperture medesimo rischio *

Impresa Assicuratrice *

Numero di polizza *

Data decorrenza polizza *

Data scadenza polizza *

Precedenti assicurativi dell’Assicurato con Società del Gruppo AmTrust

Esistono altre polizze assicurative stipulate con una Società del gruppo AmTrust (anche precedenti e allo stato non più attive qualora sia stata attivata la copertura postuma – Ultrattività), che coprono l’Assicurato relativamente ai medesimi rischi assicurabili con la presente polizza?

Precedenti coperture assicurative AmTrust *

Riepilogo garanzie

Garanzie selezionate:

Responsabilità Civile

MASSIMALE Selezionato Garanzia Responsabilità Civile *

Tutela Legale

MASSIMALE Selezionato Garanzia Tutela Legale *

Ruolo apicale e Direzione Sanitaria – CTU/CTP – Perdite Patrimoniali – Massimale 200.000

Garanzie sempre operanti:

Omesso adempimento Crediti ECM
Conduzione studio (RCT-RCO)

Garanzia RC Inclusa/Esclusa

Garanzia TUTELA LEGALE Inclusa/Esclusa

Estensione Ruoli Apicali Inclusa/Esclusa

Dettaglio Premi, Contributo Fondo AGEO e Diritti di emissione

Questa quotazione è riservata esclusivamente alla Direzione a seguito della dichiarazione di sinistri pregressi da parte del richiedente. La presenza di sinistri pregressi richiede un’analisi dettagliata e personalizzata del rischio, pertanto la valutazione finale e l’approvazione del premio proposto spettano direttamente alla Direzione.

Diritti di emissione e spese pratica *

Diritti di emissione e spese pratica

Frazionamento *

Data decorrenza polizza *

Rata Alla Firma

Data Prossima scadenza rata

Rata successiva

Data scadenza polizza

Costo Annuale

Avvertenze

Prima della sottoscrizione dell’adesione leggere la Documentazione Precontrattuale contenuta nel modulo di adesione e il Set Informativo. La conferma di adesione è sempre subordinata alla verifica da parte del nostro Ufficio Assunzioni della modulistica e dei dati inseriti.

Recapiti Ufficio e Consulente di riferimento

Per qualsiasi informazione non esitare a contattare uno dei nostri consulenti.

Recapiti Ufficio e Consulente di riferimento

Profilo Assicurativo Adeguatezza/coerenza contratti danni e vita puro rischio

Regolamento IVASS n. 5/2006(ex ISVAP) art. 52 – Regolamento IVASS n. 40/2018 – Modificato Provvedimento IVASS 97/2020 e s.m.i

Il presente questionario, la cui compilazione necessita solo di pochi minuti del Suo tempo, è indispensabile e obbligatorio ai sensi e per gli effetti delle nuove disposizioni in materia di adeguatezza contrattuale ex art. 52 del Regolamento IVASS nr. 5 del 16.10.2006 e s.m.i., al fine di raccogliere le informazioni utili e necessarie a proporLe un contratto adeguato e coerente alle Sue esigenze assicurative. La mancanza di tali informazioni potrebbe ostacolare la corretta valutazione dei Suoi bisogni assicurativi.
Rimane salvo, comunque, il Suo diritto a non fornire tali informazioni, nel qual caso, non sarà possibile procedere con la sottoscrizione del contratto.

Professione o attività

Tipologia soggetto *

Persona Fisica
Persona Giuridica

Attività Persona Fisica *

Lavoratore dipendente
Lavoratore autonomo
Studente
Pensionato
Disoccupato
Altro

Specificare altra attività Persona Fisica *

Attività Persona Giuridica *

Attività commerciale
Attività industriale
Attività agricola
Attività di servizi
Associazione di volontariato
Associazione di altro genere
Altro

Specificare altra attività Persona Giuridica *

Quali sono le sue esigenze di protezione per le quali richiede la copertura attraverso una polizza assicurativa? (possibile risposta multipla)

Esigenze Assicurative da tutelare *

beni o valori di proprietà o non (Fabbricati,…)
la propria persona e/o familiari e/o altri soggetti
il proprio patrimonio per richieste di risarcimento per danni a terzi
obbligazioni nei confronti di terzi
oneri derivanti da contenziosi legali
altro

Specificare altre esigenze *

Indicare le altre esigenze che determinano la volontà di sottoscrivere della presente copertura assicurativa.

Altre polizze già in corso

1 – SI
2 – SI
3 – SI
4 – SI
5 – SI
6 – SI

L’esigenza di copertura assicurativa è determinata da: *

Obblighi di legge
Impegni contrattuali
Altro

Altre obblighi *

Indicare le altre esigenze che determinano la volontà di sottoscrivere della presente copertura assicurativa.

La durata per la quale è interessato alla copertura dei Suoi rischi *

A) 1 anno
A) con tacito rinnovo
A) senza tacito rinnovo
B) Superiore ad 1 anno
B) con tacito rinnovo
B) senza tacito rinnovo
C) Polinneale
C) con tacito rinnovo
C) senza tacito rinnovo
D) temporanea con pagamento anticipato del premio per l’intera durata

È consapevole che la copertura assicurativa potrebbe prevedere contrattualmente

Esclusioni e/o limitazioni, scoperti e/o franchigie

Esclusioni e/o limitazioni, scoperti e/o franchigie *

Prima della sottoscrizione si prega di leggere attentamente il Set Informativo

Possibilità di rivalsa nei suoi confronti da parte dell’assicuratore

Possibilità di rivalsa nei suoi confronti da parte dell’assicuratore *

Prima della sottoscrizione si prega di leggere attentamente il Set Informativo

Perdita parziale o totale dell’indennizzo e/o inefficacia della copertura assicurativa

Perdita parziale o totale dell’indennizzo e/o inefficacia della copertura assicurativa *

Prima della sottoscrizione si prega di leggere attentamente il Set Informativo

Dichiarazioni del contraente

Il contraente dichiara che:

1 – Dichiarazioni del contraente *

Ai sensi e per effetti delle disposizioni di leggi in materia di dichiarazioni false e mendaci, di aver risposto in modo completo e veritiero al questionario per la valutazione dell’adeguatezza del contratto. Riconosce, altresì, che le dichiarazioni in esso rese sono esatte ance se sono state compilate di pugno dall’intermediario su mia indicazione, e pertanto ne assume piena responsabilità.

2 – Dichiarazioni del contraente *

Ai sensi e per gli effetti della vigente normativa e regolamentare il Contraente autorizza il broker a trasmettere tutta la documentazione, ivi inclusi la corrispondenza, le informazioni di cui al processo di adeguatezza dei contratti, l’informativa precontrattuale e i documenti contrattuali per mezzo di strumenti informatici all’indirizzo di posta elettronica indicato nel presente modulo e di essere stato informato dal Broker che la presente autorizzazione è revocabile in qualunque momento, anche per mezzo di registrazione vocale e che tale revoca potrà comportare l’applicazione, a mio carico, degli oneri connessi alla stampa e all’invio della documentazione necessaria alla conclusione e gestione dei contratti intermediati per il tramite del broker in esecuzione del presente incarico. La presente autorizzazione alla trasmissione della documentazione in formato elettronico comprende l’invio di materiale promozionale, pubblicitario o di altre comunicazioni commerciali da parte del broker e/o di altri soggetti che con lo stesso operino o collaborino.

3 – Dichiarazioni del contraente *

La compilazione del presente Questionario di raccolta dati NON impegna alla stipulazione della Polizza di assicurazione

4 – Dichiarazioni del contraente *

Preso atto che la Vostra Società è iscritta alla Sezione B del Registro Unico Intermediari di Assicurazione (D.Lgs.N. 209/2005) al numero B00218547, con effetto immediato, Vi conferiamo incarico di Broker assicurativi e Vi affidiamo la gestione tecnica ed amministrativa della Polizza Convenzione AGEO – Responsabilità Civile Professionale ed amministrativa, Tutela Legale e Colpa Grave. Ci impegniamo a fornirVi tutta la documentazione utile (copie dei contratti assicurativi in essere, sinistri precedenti ecc.) ed il supporto necessario per l’analisi e la gestione dei rischi (compilazione di questionari, disponibilità per sopralluoghi ecc.). Durante la vigenza del Vostro incarico ci impegniamo, altresì, a non contattare, direttamente od indirettamente, nessun altra organizzazione del settore assicurativo (intermediari assicurativi di cui all’Art. 109 comma 2 del D.Lgs 209/05, in particolare altri Broker, e/o Direzioni e/o Gerenze e/o Rappresentanze di Compagnie di Assicurazioni), né a sottoporre e/o far visionare le vostre soluzioni a tali soggetti, senza il Vostro preventivo consenso scritto, ed a segnalarVi eventuali contatti da parte di tali soggetti. A tal proposito dichiariamo di non avere in corso alcun altro incarico di Brokeraggio, oppure aver provveduto alla relativa disdetta e di non essere nel relativo periodo di preavviso. In attuazione del predetto incarico, su nostra richiesta o su Vostra iniziativa ci fornirete la consulenza riferita ad uno o più contratti di assicurazioni che, ai sensi dell’art. 119 ter del Cap, prevede la consegna di una raccomandazione personalizzata da consegnare unitamente alla proposta assicurativa. Vi impegnate a ricercare e proporci le soluzioni assicurative più adatte alle nostre esigenze, monitorare ed aggiornare, se del caso, il nostro Programma assicurativo. Vi conferiamo, quindi, l’incarico di trattare per nostro conto le eventuali modifiche del contratto, nonché le nuove coperture assicurative che sarà nostro interesse stipulare, in base alla identificazione ed analisi valutaria dei rischi su di noi gravanti, che effettuerete. Vi affidiamo, pertanto, la gestione tecnica ed amministrativa, ivi compreso l’incasso e la rimessa dei premi relativi delle polizze in essere e futuri e mandato di rappresentarci nell’aggiornamento, riforma, rinnovazione e storno del contratto stesso e nella gestione e definizione degli eventuali sinistri (sia attivi sia passivi) e, all’occorrenza, nella indicazione di periti e di Legali di parte, che, se di nostro gradimento, nomineremo. Per l’effetto, curerete per nostro conto il perfezionamento dei titoli, la trasmissione dei premi ed ogni comunicazione, denuncia di sinistro, reclami, od altra notizia, in relazione ai contratti stessi, considerandosi il tutto come se fosse da noi effettuato. Ai fini assicurativi oggetto del presente incarico eleggiamo domicilio presso i Vostri uffici, impegnandoci ad informarVi immediatamente di qualunque iniziativa che le compagnie assicuratrici assumessero direttamente nei nostri confronti ed impegnandoci sin da ora ad a rendervi puntualmente disponibili, nel rispetto dei termini contrattualmente previsti, gli importi corrispondenti ai premi delle polizze da Voi intermediate nel nostro interesse e da noi accettate. Il presente incarico ha durata a tempo indeterminato, entrambe le parti potranno disdire il presente incarico con preavviso di 90 gg. rispetto alla scadenza annuale, a mezzo raccomandata A/R e/o PEC. Il presente incarico in ogni caso si intenderà privo di efficacia automaticamente con la disdetta del mandato da parte dell’associazione AGEO contraente della convenzione. Il presente incarico non comporterà onere alcuno a nostro carico per compensi o rimborsi spese a Vostro favore, dando Voi espressamente atto di nulla avere a pretendere al riguardo nei nostri confronti per le prestazioni rese, trovando esse remunerazione nelle provvigioni riconosciute all’intermediario dagli assicuratori, secondo gli usi consolidati del mercato. La consulenza personalizzata da fornire ai sensi dell’art. 119 ter potrà dare origine ad uno specifico compenso, così come gli eventuali patti diversi sul tema delle remunerazioni.

4 – Dichiarazioni del contraente *

Preso atto che la Vostra Società è iscritta alla Sezione B del Registro Unico Intermediari di Assicurazione (D.Lgs.N. 209/2005) al numero B000590700, con effetto immediato, Vi conferiamo incarico di Broker assicurativi e Vi affidiamo la gestione tecnica ed amministrativa della Polizza Convenzione AGEO – Responsabilità Civile Professionale ed amministrativa, Tutela Legale e Colpa Grave. Ci impegniamo a fornirVi tutta la documentazione utile (copie dei contratti assicurativi in essere, sinistri precedenti ecc.) ed il supporto necessario per l’analisi e la gestione dei rischi (compilazione di questionari, disponibilità per sopralluoghi ecc.). Durante la vigenza del Vostro incarico ci impegniamo, altresì, a non contattare, direttamente od indirettamente, nessun altra organizzazione del settore assicurativo (intermediari assicurativi di cui all’Art. 109 comma 2 del D.Lgs 209/05, in particolare altri Broker, e/o Direzioni e/o Gerenze e/o Rappresentanze di Compagnie di Assicurazioni), né a sottoporre e/o far visionare le vostre soluzioni a tali soggetti, senza il Vostro preventivo consenso scritto, ed a segnalarVi eventuali contatti da parte di tali soggetti. A tal proposito dichiariamo di non avere in corso alcun altro incarico di Brokeraggio, oppure aver provveduto alla relativa disdetta e di non essere nel relativo periodo di preavviso. In attuazione del predetto incarico, su nostra richiesta o su Vostra iniziativa ci fornirete la consulenza riferita ad uno o più contratti di assicurazioni che, ai sensi dell’art. 119 ter del Cap, prevede la consegna di una raccomandazione personalizzata da consegnare unitamente alla proposta assicurativa. Vi impegnate a ricercare e proporci le soluzioni assicurative più adatte alle nostre esigenze, monitorare ed aggiornare, se del caso, il nostro Programma assicurativo. Vi conferiamo, quindi, l’incarico di trattare per nostro conto le eventuali modifiche del contratto, nonché le nuove coperture assicurative che sarà nostro interesse stipulare, in base alla identificazione ed analisi valutaria dei rischi su di noi gravanti, che effettuerete. Vi affidiamo, pertanto, la gestione tecnica ed amministrativa, ivi compreso l’incasso e la rimessa dei premi relativi delle polizze in essere e futuri e mandato di rappresentarci nell’aggiornamento, riforma, rinnovazione e storno del contratto stesso e nella gestione e definizione degli eventuali sinistri (sia attivi sia passivi) e, all’occorrenza, nella indicazione di periti e di Legali di parte, che, se di nostro gradimento, nomineremo. Per l’effetto, curerete per nostro conto il perfezionamento dei titoli, la trasmissione dei premi ed ogni comunicazione, denuncia di sinistro, reclami, od altra notizia, in relazione ai contratti stessi, considerandosi il tutto come se fosse da noi effettuato. Ai fini assicurativi oggetto del presente incarico eleggiamo domicilio presso i Vostri uffici, impegnandoci ad informarVi immediatamente di qualunque iniziativa che le compagnie assicuratrici assumessero direttamente nei nostri confronti ed impegnandoci sin da ora ad a rendervi puntualmente disponibili, nel rispetto dei termini contrattualmente previsti, gli importi corrispondenti ai premi delle polizze da Voi intermediate nel nostro interesse e da noi accettate. Il presente incarico ha durata a tempo indeterminato, entrambe le parti potranno disdire il presente incarico con preavviso di 90 gg. rispetto alla scadenza annuale, a mezzo raccomandata A/R e/o PEC. Il presente incarico in ogni caso si intenderà privo di efficacia automaticamente con la disdetta del mandato da parte dell’associazione AGEO contraente della convenzione. Il presente incarico non comporterà onere alcuno a nostro carico per compensi o rimborsi spese a Vostro favore, dando Voi espressamente atto di nulla avere a pretendere al riguardo nei nostri confronti per le prestazioni rese, trovando esse remunerazione nelle provvigioni riconosciute all’intermediario dagli assicuratori, secondo gli usi consolidati del mercato. La consulenza personalizzata da fornire ai sensi dell’art. 119 ter potrà dare origine ad uno specifico compenso, così come gli eventuali patti diversi sul tema delle remunerazioni.

5 – Dichiarazioni del Contraente *

Ad integrazione delle informazioni fornite nel DIP Danni si prende atto che, qualora il contratto sia stato promosso o collocato a distanza (c.d. vendita a distanza), il Contraente ha 14 (quattordici) giorni di tempo per esercitare il diritto di Recesso per ripensamento. Tale termine decorre dalla data di conclusione del contratto di Assicurazione. La volontà di recedere dovrà essere manifestata attraverso comunicazione scritta a mezzo lettera raccomandata A/R (o mezzi legalmente equivalenti quali PEC o Raccomandata a mano), inviata all’Intermediario incaricato o alla Società.

Informativa trattamento dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del consiglio del 27 aprile 2016

Le chiediamo di esprimere il consenso per il trattamento dei Suoi dati, anche di natura sensibile, e per la comunicazione alle categorie di soggetti indicati ai commi A e B del punto n. 5 della “Informativa trattamento dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016” e per le finalità di cui alle lettere a), b) e c) del punto n. 2. Tale consenso è obbligatorio per la prosecuzione del rapporto, l’eventuale rifiuto impedirebbe di soddisfare la ricerca di eventuali ed adeguati contratti assicurativi; impedirebbe di soddisfare i contratti eventualmente già in essere e la fornitura dei servizi offerti da GI.R.VA. INTERNATIONAL BROKER S.r.l.. La revoca del consenso successiva alla richiesta di servizi o alla sottoscrizione del contratto potrebbe non interrompere il trattamento dei dati personali già acquisiti per gli adempimenti contrattuali e i relativi adempimenti legali, ma porterebbe al blocco degli adempimenti non ancora compiuti e non legalmente obbligatori.

Le chiediamo di esprimere il consenso per il trattamento dei Suoi dati, anche di natura sensibile, e per la comunicazione alle categorie di soggetti indicati ai commi A e B del punto n. 5 della “Informativa trattamento dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016” e per le finalità di cui alle lettere a), b) e c) del punto n. 2. Tale consenso è obbligatorio per la prosecuzione del rapporto, l’eventuale rifiuto impedirebbe di soddisfare la ricerca di eventuali ed adeguati contratti assicurativi; impedirebbe di soddisfare i contratti eventualmente già in essere e la fornitura dei servizi offerti da CVA INSURANCE BROKER S.r.l.. La revoca del consenso successiva alla richiesta di servizi o alla sottoscrizione del contratto potrebbe non interrompere il trattamento dei dati personali già acquisiti per gli adempimenti contrattuali e i relativi adempimenti legali, ma porterebbe al blocco degli adempimenti non ancora compiuti e non legalmente obbligatori.

Consenso Privacy per la comunicazione alle categorie di soggetti indicati ai commi A e B del punto n. 5 della “Informativa trattamento dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016” e per le finalità di cui alle lettere a), b) e c) del punto n. 2 *

Tale consenso è obbligatorio per la prosecuzione del rapporto, l’eventuale rifiuto impedirebbe di soddisfare la ricerca di eventuali ed adeguati contratti assicurativi; impedirebbe di soddisfare i contratti eventualmente già in essere e la fornitura dei servizi offerti.

Le chiediamo, inoltre, di esprimere il consenso per il trattamento dei Suoi dati, per le comunicazioni commerciali e per la comunicazione e diffusione alle categorie di soggetti indicati alla lett. C del punto n. 5 e per le finalità di cui alla lett. d) del punto n. 2, anche attraverso l’utilizzo di mezzi telematici, quali la Sua e-mail ed il Suo fax. Tale consenso è facoltativo e non impedisce la prosecuzione del rapporto contrattuale e la fornitura dei servizi offerti da GI.R.VA. INTERNATIONAL BROKER S.r.l.

Consenso Privacy per la comunicazione e diffusione alle categorie di soggetti indicati alla lett. C del punto n. 5 e per le finalità di cui alla lett. d) del punto n. 2 *

Caricamento allegati

Upload Documento d'identità *

Fai clic o trascina il file su quest'area per caricarlo.

Caricare copia di un documento d’identità in corso di validità

Firma *

Cancella la firma

Utilizzare il mouse o il touch per apporre la propria firma.

Per proseguire con la sottoscrizione della polizza la preghiamo di contattare i nostri consulenti al numero 02 25542100.

Importo da pagare

0,00 €

GINECOLOGO PROTETTO AGEO – Polizza di Responsabilità Civile Professionale, Tutela Legale e Colpa Grave del Medico Ginecologo socio AGEO

Prima della sottoscrizione leggere il Set Informativo e il dettaglio delle fascie di rischio

Dati Contraente / Assicurato

Dati Albo Professionale

Responsabilità Civile Professionale, Tutela Legale e Colpa Grave del Medico Ginecologo socio AGEO

Scelta tipologia Attività Professionale

Tutela Legale GINECOLOGO PROTETTO AGEO

Sinistrosità pregressa

Altre coperture attive con altri Assicuratori per il medesimo rischio

Precedenti assicurativi dell’Assicurato con Società del Gruppo AmTrust

Riepilogo garanzie

Garanzie selezionate:

Responsabilità Civile

Tutela Legale

Ruolo apicale e Direzione Sanitaria – CTU/CTP – Perdite Patrimoniali – Massimale 200.000

Garanzie sempre operanti:

Omesso adempimento Crediti ECM

Conduzione studio (RCT-RCO)

Dettaglio Premi, Contributo Fondo AGEO e Diritti di emissione

Avvertenze

Recapiti Ufficio e Consulente di riferimento

Profilo Assicurativo Adeguatezza/coerenza contratti danni e vita puro rischio

Regolamento IVASS n. 5/2006(ex ISVAP) art. 52 – Regolamento IVASS n. 40/2018 – Modificato Provvedimento IVASS 97/2020 e s.m.i

Professione o attività

Quali sono le sue esigenze di protezione per le quali richiede la copertura attraverso una polizza assicurativa? (possibile risposta multipla)

È consapevole che la copertura assicurativa potrebbe prevedere contrattualmente

Dichiarazioni del contraente

Informativa trattamento dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del consiglio del 27 aprile 2016

Caricamento allegati